FICHA DE PREINGRESO
Miembro Internacional
Datos Personales
*
Apellido/s
*
Nombre/s
*
Foto
(4x4 Tipo Carnet en Jpg, Png o Pdf)
*
Tipo de Documento
Tipo de DNI...
Documento Nacional de Identidad
Cedula de Identidad
Libreta de Enrolamiento
Pasaporte
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N° de Documento
(Sólo números)
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Fecha de Nacimiento
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Nacionalidad
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Fecha de Título Médico
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Universidad
*
Fecha de Título o Certificado de Especialista en Cirugía Plástica
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Univ. o Entidad Certificadora
Soc. o Asoc. a las que Pertenece
Domicilio Comercial
*
Nombre de Calle
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Nº de Puerta
(Sólo números)
Piso / Dpto
/
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Código Postal
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Ciudad
*
País
Contacto
Tel. Comercial
(Sólo números)
*
Celular
(Sólo números)
*
Email
Adjuntar Documentación
(Formatos Permitidos: Jpg, Png, Pdf, Doc, Docx)
*
CV Abreviado
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Título de Médico
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Título o Certificado de Especialista
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Declaro que los Datos Consignados en el Presente Formulario son Correctos y Completos: